こんにちは。

開業医のビジョン実現ナビゲーターの近藤隆二です。

猛暑が和らぎ、過ごしやすい日が続いています。

このまま秋になってくれると助かりますね。

今日の質問はクリニックを開院されて間もない先生からいただきました。

保険診療の請求をしたところ、一部が戻ってきてしまいました。

個別指導が入るのでしょうか？

というご質問です。

【答え】

保険診療請求の一部が戻ってきたからといって、すぐに個別指導が入るわけではありません。

指導の内容を理解して、不安を取り除いておきましょう。

指導の選定基準は以下のようになっています。

「保険医療機関等及び保険医等の指導及び監査について」（保発第０９３０００８号）に定められている指導大綱より抜粋

◆集団指導

①新規指定の保険医療機関等については、概ね１年以内にすべてを対象として実施する。

②診療報酬の改定時における指導、保険医療機関等の指定更新時における指導、臨床研修指定病院等の指導、保険医等の新規登録時における指導等については、指導の目的、内容を勘案して選定する。

◆集団的個別指導

保険医療機関等の機能、診療科等を考慮した上で、診療報酬明細書の１件当たりの平均点数が高い保険医療機関等について、１件当たりの平均点数が高い順に選定する。

◆個別指導

①支払基金等、保険者、被保険者等から診療内容又は診療報酬の請求に関する情報の提供があり、都道府県個別指導が必要と認められた保険医療機関等

②個別指導の結果、「再指導」であった保険医療機関等又は「経過観察」であって、改善が認められない保険医療機関等

③監査の結果、戒告又は注意を受けた保険医療機関等

④集団的個別指導の結果、指導対象となった大部分の診療報酬明細について、適正を欠くものが認められた保険医療機関等

⑤集団的個別指導を受けた保険医療機関等のうち、翌年度の実績に置いても、なお高点数保険医療機関等に該当するもの

⑥正当な理由がなく集団的個別指導を拒否した保険医療機関等

⑦その他特に都道府県個別指導が必要と認められる保険医療機関等

これらから、保険医療請求の一部が戻ってきても個別指導には直接つながらないことがわかりますね。

集団指導は新しく開設した保険医療機関等には必ず行われるものです。

特に厳しい指導というものではなく、新たな保険医療機関等が知っておくべき基礎的な知識・情報を教えてくれるものだと考えましょう。

集団指導の案内が来た時に、個別指導と勘違いされ、心配される先生もいらっしゃるようですが、安心して教えてもらうようにしましょう。

集団的個別指導は診療科目別の１件当たりの平均点数が高い順に選定されます。診療所の場合は平均の１．２倍以上が選定されることになります。

個別指導は集団的個別指導の後に改善されなかった場合などに選定されることになります。

診療所の個別指導は地方厚生局の出席者は指導医療官が１～２名、事務官２～３名の合計４から５名くらいのようです。

診療所側の出席者は理事長、院長、必要に応じて勤務医、看護師長、診療報酬請求事務担当者等です。できれば複数の人数で出席されることをおすすめします。また、医師会の保険担当理事の立ち会いや、保険医協会の顧問弁護士の帯同を求めてもよいかもしれません。

個別指導の会話も録音されるといいですね。

理由としては「指導の内容をきちんと理解して忘れないようにするため。」がよいと思います。

事前に確認をとったうえで録音をされることをおすすめします。

指導にはストレスを感じますね。

情報を整理して、事前の準備をして対応するようにいたしましょう。

保険医療機関等の指導・監査等について

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